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申請書ダウンロード
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申請書ダウンロード

届出は必ず事業主を経由してください。
(任意継続被保険者は直接健康保険組合に届出してください)

適用に関する書式

※こちらに掲載していない用紙に関しては健康保険組合に送付依頼してください。

名 称PDFEXCEL
WORD
こんなときに
資格取得届 被保険者の資格を取得するとき
資格喪失届 被保険者の資格を喪失するとき
被扶養者(異動)届家族を扶養に入れたいとき、または扶養から外すとき
被扶養者(異動)届記入例
被扶養者(異動)届添付書類(家族を扶養に入れたいとき)
被扶養者現況届家族を扶養に入れたいとき
※必ずA3サイズで申請してください
被保険者証再交付申請書保険証をなくしたとき
被保険者氏名生年月日変更訂正届被保険者の届出記載事項に変更があったとき
被扶養者氏名生年月日続柄変更訂正届被扶養者の届出記載事項に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書(2枚組)任意継続被保険者になるとき
※2枚とも必ず提出してください
マイナンバー届出書マイナンバーを届け出るとき
被保険者証回収不能届退職時保険証を紛失し返納できないとき
資格証明願資格の証明書が必要なとき
支店・営業所等 所属コード(登録・変更)届支店・営業所等の所属コードを登録・変更等するとき
事業所として新規に登録される場合は、事前に組合に連絡してください。
被保険者 所属コード(登録・変更)届被保険者の所属コードを登録・変更するとき
事業所として新規に登録される場合は、事前に組合に連絡してください。
マイナンバー届出書【変更・訂正用】マイナンバーに変更・訂正があったとき
電子申請に係る事業主の代理人選任/解任届事業主以外の人が電子申請するとき

給付に関する書式

※こちらに掲載していない用紙に関しては健康保険組合に送付依頼してください。

名 称PDFEXCEL
WORD
こんなときに
傷病手当金支給申請書病気やけがで仕事を休むとき
※必ずA3サイズで申請してください
出産手当金支給申請書出産で仕事を休むとき
※必ずA3サイズで申請してください
療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
領収(診療)明細書(医科)保険証を持たずに治療費を自費で支払ったとき(医科)
領収(調剤)明細書(調剤) 保険証を持たずに治療費を自費で支払ったとき(調剤)
診療内容明細書(様式A)海外で治療を受けたとき
医科の場合:様式A・B・翻訳
歯科の場合:様式A・B・C・翻訳
領収明細書(様式B)海外で治療を受けたとき
領収明細書(歯科)(様式C)海外で治療を受けたとき
翻訳書類海外で治療を受けたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)あんま・マッサージの施術を受けたとき
往療状況確認表はり・きゅう・あんま・マッサージで往療の施術を受けたとき
出産育児一時金支給申請書出産するとき(窓口で出産費を全額支払った場合)
出産育児一時金支給申請書(差額分)出産するとき(直接支払制度を利用する場合)
埋葬料(費)埋葬付加金支給申請書死亡したとき
高額療養費支給申請書医療費が高額になったとき
限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (非課税者)医療費が高額になるとき(被保険者と被扶養者全員が非課税者の場合のみ)
特定疾病受療証交付申請書人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
外傷原因報告書
「医療費の証明」発行願*提出前に当組合医療課まで連絡してください。
(令和3年度分の「医療費のお知らせ」は令和4年2月頃に送付予定です。)

保健事業に関する書式

※こちらに掲載していない用紙に関しては健康保険組合に送付依頼してください。

名 称PDFEXCEL
WORD
こんなときに
特定健診補助金請求書
特定健診受診者名簿
(被扶養者)特定健診実施報告書
特定健診質問票
補助金適用契約健診機関利用申込書
補助金適用契約健診機関受診者名簿
生活習慣病健診補助金請求書
生活習慣病健診受診者名簿
婦人科健診補助金請求書
婦人科健診受診者名簿
胃部検診補助金請求書
胃部検診受診者名簿
脳ドック(脳検査)補助金請求書
脳ドック(脳検査)受診者名簿
(契約健診機関)健診等利用申込書(個人用)
健康診査等利用報告並びに補助金請求書(個人用)
インフルエンザ予防接種補助金請求書
インフルエンザ予防接種受診者名簿
契約保養所(海の家・山の家)利用申込書
保養所補助金請求書
【団体用】契約健診機関 短期人間ドック利用申込書
【団体用】短期人間ドック受診者名簿(申込用)
【団体用】短期人間ドック補助金請求書
【団体用】短期人間ドック受診者名簿(補助金申請用)
PET検査利用申込書
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