保養と健康づくり 健康保険組合のご案内 健康保険ガイド こんなとき 届出・申請書一覧 けんぽQ&A 介護保険
 届出は必ず事業主を経由してください。(任意継続被保険者は直接健康保険組合に届出してください)
適用に関する書式 ※こちらに掲載していない用紙に関しては健康保険組合に送付依頼してください
届出・申請書名 PDF EXCEL
WORD
備 考
資格取得届

EXCEL版は「保存」を選択してご利用ください

資格喪失届  
被扶養者現況届  

必ずA3サイズで申請してください

  • A3サイズで印刷できない場合はコピーな
    ど で対応してください
被保険者証再交付申請書  
被保険者氏名生年月日変更訂正届  
被扶養者氏名生年月日続柄変更訂正届  
任意継続被保険者資格取得申請書(2枚組)
  • 2枚とも必ず提出してください
マイナンバー届出書  
被保険者証回収不能届    
給付に関する書式 ※こちらに掲載していない用紙に関しては健康保険組合に送付依頼してください
届出・申請書名 PDF EXCEL
WORD
備 考
傷病手当金支給申請書  

必ずA3サイズで申請してください

  • A3サイズで印刷できない場合はコピーなどで対応してください
出産手当金支給申請書  

必ずA3サイズで申請してください

  • A3サイズで印刷できない場合はコピーなどで対応してください
療養費支給申請書
(必要に応じて次の書類を添付してください)
   






保険証を持たずに保険医療機関を受診し、治療費を自費で支払ったとき 医科  
  • 医療機関で診療明細書をもらっている場合は必要ありません
調剤  

海外で治療を受けたとき

医科の場合
様式A・B・翻訳
歯科の場合
様式A・B・C・翻訳

様式A    
様式B    
様式C    
翻訳書類    
出産育児一時金支給申請書    
出産育児一時金支給申請書
(直接支払制度利用による差額請求分)
   
埋葬料(費)支給申請書    
高額療養費支給申請書    
限度額適用認定申請書  
特定疾病受療証交付申請書  



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