健康保険の給付
健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたり、死亡した場合および出産をした場合に、医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。
この場合の、診療を提供したり給付金を支給することを保険給付といいます。
年齢別の給付割合
病気やけがに対する保険給付の割合は年齢により異なります。
義務教育就学前 | 8割 | |
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義務教育就学後~69歳 | 7割 | |
70歳~74歳 | 所得により8割または7割 | |
75歳以上 | 所得により9割、8割、7割 |
現物給付と現金給付
保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、診察検査、治療、薬の投与など、医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用の一部や各種手当金など現金で給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。
法定給付と付加給付
健康保険法で決められている給付が法定給付で、協会けんぽでも健康保険組合でも共通して支給されるものです。
付加給付は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。
もっと詳しく
- 労災保険に加入できないとき
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労災に加入できない法人の代表者や役員の傷病について
「労災保険に加入していない=健康保険を使ってよい」ということにはなりません。 健康保険は「業務外に起因する傷病」に対して療養の給付をする制度ですので、労災保険に加入できない事業主や役員等の業務外とは認められない傷病は、全額を事業所等で負担していただくことになります。(労災保険の特別加入者を除く)
負傷・傷病の原因 一般従業員 事業主・役員等 業務中 労災保険 労災・健康保険の対象外(※) 通勤途上 労災保険 健康保険 業務外 健康保険 健康保険 - (※)平成15年7月から特例として
①傷病が発生した当時に被保険者が5人未満の社会保険適用事業所の事業主・役員等で、
②一般の従業員と著しく異ならない労務に従事しているような場合
には、業務中の事故による負傷・傷病でも健康保険の給付対象とされています。
なお、上記のような被保険者が5人未満の条件を満たす事業所であっても、事業主・役員等が労災保険の特別加入をしているなど、労災保険から給付を受けられる資格を有している場合には、健康保険の給付を受けることはできません。
経営者・役員が労災保険に特別加入できる条件
「中小事業主」で、以下の条件を満たし、所轄の都道府県労働局長の承認を受ければ、特別加入が認められます。
業種 雇用している労働者数 金融業 50人以下 保険業 不動産業 小売業 卸売業 100人以下 サービス業 その他 300人以下 申請は、所轄の労働基準監督署長を通じて行います。詳しくは厚生労働省の「労災保険特別加入制度のしおり(中小事業主用)」をご覧ください。
- ※労災の特別加入ができない大企業の代表者や役員の方は、民間の傷害保険などに加入したり「労災上乗せ保険」に従業員とともに加入する方法もあります。
- (※)平成15年7月から特例として
- 健康保険でかかれないとき
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- 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど
- 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など
- 美容のための整形手術
- 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
- 予防注射、予防内服
- 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患
- 正常な妊娠・出産
- 経済的理由による人工妊娠中絶
- 給付が制限されるとき
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次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。
- 故意に事故をおこしたとき
- けんか、酔っ払いなどで事故をおこしたとき
- 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
- サギ、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
- 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき
なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。次のような場合です。
- 少年院に入院させられたとか、監獄に拘禁されたとき
- 感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律など他の法令により、国または地方公共団体の負担で療養費の支給や療養が行われたとき
- 給付を受ける権利は2年
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健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。ただし、現物給付を受ける権利については含まれません。時効の起算日は給付の種類によって異なります。たとえば、出産育児一時金であれば、出産した日の翌日から2年を経過すると時効となり給付を受けられなくなります。また、健康保険の給付を受ける権利は、他人にゆずったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています。